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Dictamen : 190 - del 16/09/2025
16 de setiembre del 2025
PGR-C-190-2025
Dra.
Mary Denisse Munive Angermüller
Ministra
de Salud
Estimada
señora
Con
aprobación del señor Procurador General de la República, me refiero a su oficio
CARTA-MS-DM-2391-2025 de fecha 5 de mayo de 2025, mediante el cual plantea una
serie de interrogantes relacionadas con la determinación de la institución
estatal obligada a brindar soporte y atención extrahospitalaria.
Específicamente consulta lo siguiente:
“1. ¿Conserva el Estado
costarricense la responsabilidad jurídica primaria en la atención de
emergencias extrahospitalarias? ¿Existe delegación legal de esta
responsabilidad a alguna institución específica?
2. ¿Cuál institución
pública debe asumir la responsabilidad operativa y financiera de la atención
extrahospitalaria en el país, incluyendo los gastos relacionados con traslados
terrestres, aéreos o acuáticos de pacientes?
3. ¿Cuál es el alcance
jurídico de la participación actual de la Cruz Roja Costarricense, Caja
Costarricense del Seguro Social, Benemérito Cuerpo de Bomberos de Costa Rica,
Sistema de Vigilancia Aérea y Sistema 9-1-1, ¿en la atención extrahospitalaria?
¿Operan bajo delegación tácita, expresa o mediante colaboración
interinstitucional?
4. ¿Qué mecanismos legales de financiamiento y coordinación
interinstitucional deben implementarse para garantizar un sistema eficiente de
atención extrahospitalaria?
5. ¿Cuáles son las
atribuciones específicas del Ministerio de Salud, como ente rector, para
organizar y coordinar la atención extrahospitalaria a nivel nacional? ¿Estas
atribuciones incluyen la potestad de designar a una institución responsable y
asignar recursos para este fin?
6. ¿Es necesaria una reforma legal para establecer claramente las
responsabilidades operativas y financieras en materia de atención
extrahospitalaria, o puede resolverse mediante la aplicación e interpretación
del marco normativo existente?”
En
cumplimiento de lo dispuesto en el numeral 4 de la Ley Orgánica de la
Procuraduría General de la República, se acompaña la presente consulta del
criterio jurídico elaborado por la Dirección de Asuntos Jurídicos del
Ministerio de Salud.
I.
SOBRE EL ALCANCE DE NUESTRO PRONUNCIAMIENTO
De previo a atender el
fondo de la consulta, resulta oportuno advertir que, conforme a lo dispuesto en
el artículo 2 de la Ley Orgánica de la Procuraduría General de la República,
Ley N.° 6815, los dictámenes emitidos por este órgano
asesor son de acatamiento obligatorio únicamente para el órgano que formula la
consulta. En este caso, la vinculatoriedad del presente pronunciamiento recae
exclusivamente sobre el Ministerio de Salud, en su calidad de consultante.
En consecuencia, las
conclusiones que aquí se vierten no obligan de manera directa a las demás
instituciones públicas mencionadas en el análisis —tales como la Caja
Costarricense de Seguro Social, la Cruz Roja Costarricense, el Benemérito
Cuerpo de Bomberos de Costa Rica, el Servicio de Vigilancia Aérea o el Sistema
9-1-1—, las cuales no son parte de la presente consulta por lo que el criterio
que se emite únicamente constituye jurisprudencia administrativa para ellas.
Adicionalmente, resulta
procedente advertir que, conforme a lo dispuesto en los artículos 1 y 4 de
nuestra Ley Orgánica, la Procuraduría General de la República ejerce su función
de órgano superior de asesoría y representación legal del Estado,
correspondiéndole evacuar las consultas que le sean formuladas sobre la
interpretación y aplicación de las normas jurídicas vigentes. En esa línea, la
jurisprudencia administrativa ha reiterado que los dictámenes de este órgano
asesor deben circunscribirse al análisis jurídico de las disposiciones legales
y reglamentarias pertinentes, sin que le sea dado sustituir a la Administración
activa en la adopción de decisiones propias de su competencia.
Así las cosas, las
interrogantes planteadas en la consulta —referidas a la definición de
responsabilidades operativas y financieras, la asignación de competencias
institucionales concretas y la determinación de mecanismos de financiamiento y
coordinación en la atención extrahospitalaria— exceden en buena medida el
ámbito estrictamente jurídico de interpretación normativa. Tales aspectos
corresponden, en su núcleo, a decisiones de política pública, de gestión
administrativa y de distribución de recursos, que competen exclusivamente a los
órganos de dirección sectorial y a las autoridades administrativas llamadas a ejecutarlas.
Por ende, este órgano
asesor únicamente puede pronunciarse en cuanto a la normativa vigente que
regula la materia y sobre los principios generales aplicables, sin entrar a
sustituir la valoración y definición de escenarios que corresponde a la Administración.
Cualquier determinación concreta acerca de cuál institución debe asumir
determinada responsabilidad, bajo qué modalidad financiera o con qué mecanismos
de coordinación, constituye un ejercicio que no puede ser resuelto por esta
Procuraduría en sede consultiva.
Advirtiendo lo anterior,
procederemos a atender de manera general el tema que se plantea.
II. SOBRE LA COMPETENCIA EN
MATERIA DE ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA
La Constitución Política
establece en su artículo 21 que “la vida humana es inviolable” y en el
artículo 50 que “el Estado procurará el mayor bienestar de todos los
habitantes del país (...). Toda persona tiene derecho a un ambiente sano y
ecológicamente equilibrado. El Estado garantizará, defenderá y preservará este
derecho. El Estado garantizará la salud como bien público”.
De ello se desprende que el
Estado costarricense conserva la responsabilidad primaria e indelegable de
garantizar el acceso a la salud en sus distintas modalidades, lo cual comprende
la atención de emergencias extrahospitalarias como expresión de tutela
inmediata de la vida y la integridad física.
Este mandato constitucional
encuentra desarrollo en la Ley General de Salud, Ley N.°
5395 del 30 de octubre de 1973, que establece a la salud como un bien de
interés público tutelado por el Estado. Asimismo, su artículo 2 dispone:
“ARTICULO 2º.- Es función esencial del Estado velar por la salud de la
población. Corresponde al Poder Ejecutivo por medio del Ministerio de
Salubridad Pública, al cual se referirá abreviadamente la presente ley como
"Ministerio", la definición de la política nacional de salud, la
formación, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y
privadas relativas a salud, así como la ejecución de aquellas actividades que
le competen conforme a la ley. Tendrá potestades para dictar reglamentos
autónomos en estas materias.”
Como se observa, corresponde al Poder
Ejecutivo, a través del Ministerio de Salud, definir la política nacional,
reglamentar y ejecutar todo lo relativo al tema de salud.
En complemento, la Ley Orgánica del
Ministerio de Salud, Ley 5412 del 8 de agosto de 1973, reconoce que la definición de la política nacional de salud, y la
organización, coordinación y suprema dirección de los servicios de salud del
país, corresponde al Ministerio de Salud (artículo 1), al cual le corresponde
elaborar, aprobar y asesorar en la planificación que concrete la
política nacional de salud; dictar las normas técnicas en materia de salud de
carácter particular o general; y ordenar las medidas y disposiciones ordinarias
y extraordinarias que técnicamente procedan en resguardo de la salud de la
población (artículo 2).
Ahora bien, aunque el Ministerio de Salud
ostenta la potestad rectora en materia de salud, la ley no se refiere de manera
expresa a su competencia para la ejecución de la atención extrahospitalaria,
así como tampoco autoriza a este órgano a imponer a otra institución la
responsabilidad operativa y financiera de dicho servicio.
De las normas legales se desprende que el
Ministerio de Salud conserva la potestad de rectoría, supervisión y
coordinación, más no la ejecución directa de los servicios de atención
extrahospitalaria.
En el Decreto Ejecutivo N° 43617-S del 28 de junio del
2022 "Creación del sistema nacional de atención de emergencias
médicas y traumáticas (SINAEMET)", se consideró necesario y
oportuno crear mediante Decreto Ejecutivo el Sistema Nacional de Atención de
Emergencias Médicas y Traumáticas, con el objeto de articular los componentes
para la atención de este tipo de emergencias, bajo un estándar a nivel nacional
en el ámbito extrahospitalario, cuya rectoría le corresponde al Ministerio
de Salud.
Asimismo, a través de otra norma
reglamentaria, específicamente el Decreto Ejecutivo N.º 44893-S del 7 de enero
de 2025, que es el Reglamento de Atención Extrahospitalaria, se pretendió regular los
servicios suministrados a las personas por los proveedores de atención
extrahospitalaria físicos o jurídicos públicos o privados que operen en el
territorio nacional (artículo 1). Además, se establecieron los principios de
coordinación, imparcialidad, prevención, protección a la vida, razonabilidad y
proporcionalidad, solidaridad y universalidad, como bases esenciales de la
atención extrahospitalaria, que se reconoce como un servicio brindado por
diferentes actores bajo la coordinación del Ministerio de Salud como autoridad
rectora competente.
En dicha normativa, se reconoce
expresamente la responsabilidad estatal. Su artículo 4 dispone:
“Artículo 4. El Estado costarricense en la atención
extrahospitalaria.
El Estado costarricense, a través de sus
diferentes instituciones y entes competentes, tendrá las siguientes
responsabilidades en el fortalecimiento y desarrollo de la atención
extrahospitalaria:
a) Garantizar el derecho a la salud de la población, asegurando el
acceso equitativo a servicios de atención extrahospitalaria de calidad.
b) Establecer un marco jurídico y normativo, para ejercer la rectoría, regulación
y vigilancia de la atención extrahospitalaria a nivel nacional a través del
Ministerio de Salud.
c) Promover la investigación, innovación y generación de conocimiento en
el ámbito de la atención extrahospitalaria.
d) Coordinar la articulación y complementariedad entre los
diferentes actores involucrados en la atención extrahospitalaria,
fomentando espacios de trabajo colaborativo.
e) Promover la capacitación y desarrollo profesional continuo de los
proveedores de atención extrahospitalaria.
f) Monitorear, evaluar y mejorar continuamente la calidad y eficiencia
de los servicios de atención extrahospitalaria a nivel nacional.
g) Garantizar la cobertura y acceso oportuno a los servicios de
atención extrahospitalaria para toda la población.” (la negrita no es del original)
Tales disposiciones confirman que el
Ministerio organiza y supervisa la atención extrahospitalaria, aunque su
ejecución está pensada para diferentes instituciones y entes públicos
competentes, así como por parte de personas físicas y jurídicas que serán
proveedores privados de atención extrahospitalaria y que actuarán bajo la
coordinación del Ministerio de Salud (ver también artículo 7).
Las competencias concretas del Ministerio de
Salud en esta materia, están descritas en el artículo 5 del Decreto Ejecutivo
44893, que señala:
“Artículo 5. El Ministerio de Salud en la atención
extrahospitalaria.
El Ministerio de Salud, en el ejercicio de su
rectoría y regulación de la atención extrahospitalaria, en coordinación con el
Sistema Nacional de Emergencias Médicas (SINAEMET) y su Comité Técnico, tendrá
las siguientes responsabilidades:
a) Establecer el marco normativo y regulatorio específico, que rige la
prestación de servicios de atención extrahospitalaria a nivel nacional.
b) Emitir y actualizar periódicamente las normas técnicas, protocolos,
guías de práctica clínica y demás instrumentos que orienten y estandaricen la
provisión de estos servicios.
c) Coordinar la articulación y complementariedad entre los diferentes
actores involucrados en la atención extrahospitalaria, fomentando espacios de
trabajo colaborativo.
d) Monitorear, evaluar y mejorar continuamente la calidad y eficiencia
de los servicios de atención extrahospitalaria a nivel nacional.
e) Promover y facilitar la capacitación y desarrollo profesional
continuo de los proveedores de atención extrahospitalaria.
f) Impulsar la investigación, innovación y generación de conocimiento en
el ámbito de la atención extrahospitalaria.
g) Articular y coordinar con la Caja Costarricense de Seguro Social
(CCSS) y otras instituciones públicas y privadas la implementación de
estrategias y programas para el fortalecimiento de la atención
extrahospitalaria.
Como se observa, el Ministerio de Salud tiene
atribuciones de rectoría, coordinación y fiscalización, ante la existencia de numerosos actores encargados de la ejecución de la atención
extrahospitalaria en nuestro país. Sin embargo, no puede negarse que el
Ministerio de Salud debe, como indica el artículo 4: “garantizar la
cobertura y acceso oportuno a los servicios de atención extrahospitalaria para
toda la población”, por lo que no podría desentenderse de esta
materia ante la inercia o incapacidad financiera de alguno de los proveedores
existentes, lo cual se confirma con las competencias generales que el
legislador le reconoció en materia de salud y en su papel de órgano rector.
En consecuencia, esta Procuraduría considera
que, el Estado, a través del Ministerio de Salud, conserva la responsabilidad
jurídica primaria en la materia, pero no existe en el ordenamiento vigente una
institución pública designada como responsable exclusiva o única de la
ejecución y financiamiento del soporte extrahospitalario.
Nótese que la Ley N.º 10632 del 28 de enero
de 2025, reconoce a la Cruz Roja Costarricense como institución benemérita y auxiliar
de los poderes públicos, pero no le confiere responsabilidad estatal primaria,
limitándose a habilitar su cooperación bajo los principios humanitarios del
movimiento internacional. Por su parte, el Decreto Ejecutivo 44893 reconoce a
la Cruz Roja como de utilidad pública, asignándole “un papel auxiliar
de los poderes del Estado bajo un carácter humanitario en la atención
extrahospitalaria” (artículo 2 inciso x).
Por su parte, la Ley Constitutiva de la CCSS,
Ley N.º 17, en su artículo 1 establece que la Caja es responsable de los
seguros sociales de enfermedad y maternidad, sin referencia expresa a la
atención extrahospitalaria. Es el Decreto Ejecutivo 44893, el que le establece
funciones específicas en atención extrahospitalaria y son las siguientes: a) recibir la información de los proveedores de atención
extrahospitalaria sobre la condición de los pacientes clasificados, para
derivarlos según su condición de salud y la capacidad resolutiva de la red de
servicios de la CCSS; b) coordinar con los proveedores de atención
extrahospitalaria la recepción, atención y seguimiento de los pacientes referidos
a los establecimientos de la red de servicios de la CCSS; c) establecer
mecanismos efectivos de comunicación, intercambio de información y
retroalimentación con los proveedores de atención extrahospitalaria, a fin de
asegurar la continuidad y calidad de la atención (artículo 6). Dichas funciones
impuestas reglamentariamente, deben ser interpretadas, además, conforme a la
autonomía reconocida a dicha entidad constitucionalmente.
Asimismo, la Ley N.º 8228 del 19 de marzo de
2002, en su artículo 5 inciso c), atribuye al Benemérito Cuerpo de Bomberos la
función de colaborar en emergencias, pero no lo erige en ente responsable del
sistema. La Ley N.º 7410, en su artículo 40 inciso c), faculta al Servicio de
Vigilancia Aérea a brindar transporte aéreo en emergencias y razones
humanitarias, sin mayor alcance. Finalmente, la Ley N.º 7566, que crea el
Sistema 9-1-1, lo limita a la recepción y transferencia de llamadas de auxilio,
tal como se confirma en el Decreto 44893 (artículo 10).
De esta manera, la participación de la Cruz
Roja, la CCSS, los Bomberos, el SVA y el 9-1-1 se configura como colaboración
complementaria, y no como delegación expresa de la responsabilidad estatal.
Tampoco la Ley Nacional de Emergencias y Prevención del Riesgo, N.º 8488,
establece atribuciones permanentes en este campo, limitándose a regular
emergencias oficialmente declaradas.
Como se desprende de las leyes citadas, el
Ministerio de Salud tiene atribuciones de rectoría, coordinación y
fiscalización, pero carece de potestad para imponer por sí solo dicha carga a
otra entidad. Las entidades que actualmente intervienen en la atención
extrahospitalaria lo hacen en virtud de sus leyes especiales y, en todos los
casos, se trata de competencias parciales o de apoyo, pero no de delegación
legal de la responsabilidad estatal.
Al respecto, debe recordarse que el principio de legalidad, consagrado
en el artículo 11 de la Constitución Política y en el artículo 11 de la Ley
General de la Administración Pública, implica que toda actuación de la
Administración debe estar fundada en una norma jurídica previa que habilite su
competencia. Esto se traduce en que ninguna autoridad administrativa puede
atribuirse potestades que el legislador no le ha conferido expresamente, especialmente
cuando se trata de imponer obligaciones a otras entidades públicas o de
disponer de recursos financieros que pertenecen al erario público.
Por tanto, el Estado costarricense, de
conformidad con los artículos 21 y 50 de la Constitución Política, conserva la
responsabilidad primaria en la atención de emergencias extrahospitalarias. No
obstante, ninguna institución pública ostenta en la actualidad la
responsabilidad operativa y financiera exclusiva de ese servicio, y la
participación de las entidades que actualmente colaboran se limita a
competencias parciales previstas en sus leyes especiales. El Ministerio de
Salud, como ente rector, organiza, norma, coordina y fiscaliza, pero no posee
atribución legal para designar a otra institución como responsable ni para
requerirle la inversión de recursos.
Consecuentemente, resulta necesaria una
reforma legal si se desea definir expresamente las responsabilidades operativas
y financieras y asegurar un mecanismo permanente de financiamiento del sistema
de atención extrahospitalaria. Solo una reforma legal puede subsanar el vacío,
estableciendo con claridad las competencias y mecanismos de financiamiento.
En concordancia con lo anterior, rigen los principios de reserva de ley
y jerarquía normativa, que exigen que las materias relativas a la distribución
de competencias institucionales, la definición de responsabilidades públicas y
el establecimiento de mecanismos permanentes de financiamiento sean reguladas
mediante norma con rango de ley, y no únicamente por vía reglamentaria. Ello
responde a que las disposiciones reglamentarias deben desarrollarse dentro del
marco de la ley, sin contradecirla ni excederla, lo cual impide que, mediante
decretos ejecutivos o actos administrativos, se resuelvan vacíos normativos cuya
definición corresponde exclusivamente al legislador.
La ausencia de norma legal
que establezca de forma expresa y definitiva la institución proveedora
responsable de la ejecución y financiamiento del soporte extrahospitalario
constituye un vacío normativo que debe ser subsanado mediante una reforma
legal, y no mediante actos administrativos o reglamentarios, pues ello podría
contravenir el principio de legalidad y exceder las competencias legalmente
atribuidas a la Administración. Mientras ello sucede, el Estado, a través del
Ministerio de Salud, es el principal obligado a garantizar el derecho
fundamental a la salud de toda la población costarricense, incluyendo el
servicio extrahospitalario, para lo cual puede firmar convenios
interinstitucionales o contratar servicios requeridos.
III. CONCLUSIONES
De conformidad con lo
expuesto, podemos llegar a las siguientes conclusiones:
a) El Estado costarricense,
a través del Ministerio de Salud, conserva la responsabilidad jurídica primaria
en la atención de emergencias extrahospitalarias, en virtud de los artículos 21
y 50 de la Constitución Política y de la Ley General de Salud;
b) No existe en el
ordenamiento jurídico vigente una institución pública que, de manera exclusiva
y obligatoria, asuma la responsabilidad operativa y financiera de la atención
extrahospitalaria;
c) La participación de la
Cruz Roja Costarricense, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Benemérito
Cuerpo de Bomberos, el Servicio de Vigilancia Aérea y el Sistema 9-1-1 se
fundamenta en competencias legales parciales o en mecanismos de colaboración
interinstitucional, pero no en una delegación expresa de la responsabilidad
estatal;
d) El Ministerio de Salud,
como ente rector del sector, tiene la potestad de normar, coordinar y
supervisar la atención extrahospitalaria, pero carece de atribuciones para
designar unilateralmente a una institución responsable u ordenar la asignación
de recursos;
e) La sostenibilidad
financiera y la definición clara de responsabilidades en materia de atención
extrahospitalaria requieren de una reforma legal que disponga expresamente las
competencias institucionales y los mecanismos permanentes de financiamiento.
Ello no obsta para que el Ministerio de Salud, como órgano encargado del Estado
de velar por la salud de toda la población, deba garantizar la continuidad del
servicio extrahospitalario a través de la firma de convenios
interinstitucionales o la contratación de servicios;
f) La Procuraduría se
encuentra imposibilitada para pronunciarse sobre los aspectos relacionados con
la toma de decisiones en esta materia por parte de la Administración Pública,
pues no le corresponde sustituir a la Administración activa.
Atentamente,
Silvia
Patiño Cruz
Procuradora
SPC/nmm
Cod. 6025-2025
PGR-C-190-2025
ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA.
RESPONSABILIDAD ESTATAL. ÓRGANOS Y ENTES AUXILIARES EN ATENCIÓN
EXTRAHOSPITALARIA RECTORÍA MINISTERIO DE SALUD. PRINCIPIO DE LEGALIDAD.
La Dra. Mary Denisse Munive Angermüller, Ministra de Salud plantea una serie de interrogantes relacionadas con la determinación de la institución estatal obligada a brindar soporte y atención extrahospitalaria. Específicamente consulta lo siguiente:
“1. ¿Conserva el Estado
costarricense la responsabilidad jurídica primaria en la atención de
emergencias extrahospitalarias? ¿Existe delegación legal de esta
responsabilidad a alguna institución específica?
2. ¿Cuál institución
pública debe asumir la responsabilidad operativa y financiera de la atención
extrahospitalaria en el país, incluyendo los gastos relacionados con traslados
terrestres, aéreos o acuáticos de pacientes?
3. ¿Cuál es el alcance
jurídico de la participación actual de la Cruz Roja Costarricense, Caja
Costarricense del Seguro Social, Benemérito Cuerpo de Bomberos de Costa Rica,
Sistema de Vigilancia Aérea y Sistema 9-1-1, ¿en la atención extrahospitalaria?
¿Operan bajo delegación tácita, expresa o mediante colaboración
interinstitucional?
4. ¿Qué mecanismos legales de financiamiento y coordinación
interinstitucional deben implementarse para garantizar un sistema eficiente de
atención extrahospitalaria?
5. ¿Cuáles son las
atribuciones específicas del Ministerio de Salud, como ente rector, para
organizar y coordinar la atención extrahospitalaria a nivel nacional? ¿Estas
atribuciones incluyen la potestad de designar a una institución responsable y
asignar recursos para este fin?
6. ¿Es necesaria una reforma legal para establecer
claramente las responsabilidades operativas y financieras en materia de atención
extrahospitalaria, o puede resolverse mediante la aplicación e interpretación
del marco normativo existente?”
Mediante
dictamen PGR-C-190-2025 del 16 de setiembre del 2025, suscrita por la
Procuradora Silvia Patiño Cruz, se concluyó lo siguiente:
a) El Estado costarricense, a través del Ministerio de Salud, conserva la responsabilidad jurídica primaria en la atención de emergencias extrahospitalarias, en virtud de los artículos 21 y 50 de la Constitución Política y de la Ley General de Salud;
b) No existe en el ordenamiento jurídico vigente una institución pública que, de manera exclusiva y obligatoria, asuma la responsabilidad operativa y financiera de la atención extrahospitalaria;
c) La participación de la Cruz Roja Costarricense, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Benemérito Cuerpo de Bomberos, el Servicio de Vigilancia Aérea y el Sistema 9-1-1 se fundamenta en competencias legales parciales o en mecanismos de colaboración interinstitucional, pero no en una delegación expresa de la responsabilidad estatal;
d) El Ministerio de Salud, como ente rector del sector, tiene la potestad de normar, coordinar y supervisar la atención extrahospitalaria, pero carece de atribuciones para designar unilateralmente a una institución responsable u ordenar la asignación de recursos;
e) La sostenibilidad financiera y la definición clara de responsabilidades en materia de atención extrahospitalaria requieren de una reforma legal que disponga expresamente las competencias institucionales y los mecanismos permanentes de financiamiento. Ello no obsta para que el Ministerio de Salud, como órgano encargado del Estado de velar por la salud de toda la población, deba garantizar la continuidad del servicio extrahospitalario a través de la firma de convenios interinstitucionales o la contratación de servicios;
f) La Procuraduría se encuentra imposibilitada para pronunciarse sobre los aspectos relacionados con la toma de decisiones en esta materia por parte de la Administración Pública, pues no le corresponde sustituir a la Administración activa.